شمشیر دو لبه مصرف اپیوئیدها و کووید 19

امروزه کووید 19 در سراسر جهان در حال گسترش است و اطلاعات زیادی در مورد مکانیسم، فاکتورهای پیش‌آگهی یا مدیریت و کنترل آن وجود ندارد.

کووید 19 به‌عنوان یک بیماری انسانی در چند مرحله قابل‌شناسایی است.

پزشکان علاقه‌مندند بدانند که آیا اختلال مصرف مواد اپیوئیدی بر روند یا پیش‌آگهی بیماران مبتلابه کرونا تأثیرگذار است یا خیر.

هنگام بررسی اپیدمی مواد مخدر در ایالات‌متحده و سایر مناطق جهان این اطلاعات اهمیت زیادی پیدا می‌کند.

مصرف مواد افیونی یا به‌اصطلاح اپیوئیدی در درازمدت با دوز بالا می‌تواند سبب کاهش عملکرد سیستم ایمنی بدن و پیچیده‌تر شدن روند بیماری کرونا شود.

سرکوب بالقوه بخش‌هایی از پاسخ ایمنی در پیشگیری، پشتیبانی بالینی و کاربرد درمانی داروها طی مراحل مختلف ابتلا به کووید 19 اهمیت دارد.

به‌طور خاص اختلال مصرف مواد مخدر از طریق استنشاق می‌تواند «مرحله پیش التهابی» را افزایش داده یا به اندام نهایی آسیب برساند.

کاملاً اثبات‌شده است که مواد افیونی با تأثیر بر مراکز تنفسی مدولار تهویه هوا را کاهش داده و خطر ابتلا به ذات‌الریه را افزایش می‌دهند.

داروهای اپیوئیدی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی این خطر را دوچندان می‌سازند.

نقش نهایی اپیوئیدی ها در کووید 19 ناشناخته است.

در این مقاله به نیاز به مطالعات بالینی برای تعیین نقش و تأثیر استفاده مزمن از مواد افیونی بر بیماری‌های ویروسی مثل کووید می‌پردازیم.

پیش‌زمینه

در حال حاضر کووید 19 در اقصی نقاط جهان در حال گسترش است و ما در مورد مکانیسم‌ها، فاکتورهای پیش‌آگهی و روش کنترل این بیماری اطلاعات زیادی نداریم.

SARS-COV2 مثل سایر انواع کرونا ویروس از طریق آنزیم مبدل آنژیوتانسین II (ACE2) و آندوسیتوز باواسطه گیرنده، سلول‌های اپیتلیال تنفسی را آلوده می‌کند.

در بیماران علامت‌دار، معمولاً علائم بالینی در طول هفته اول شروع می‌شوند و این علائم شامل تب، خستگی، ضعف، سرفه، گرفتگی بینی و سایر علائم عفونت دستگاه تنفسی فوقانی است.

این عفونت می‌تواند درنهایت در 21% درصد از بیماران و پنومونی شدید باعث تنگی نفس شدید شود که در اسکن توموگرافی کامپیوتری (سی تی اسکن) درگیری ریه کاملاً دیده می شود.

به‌طور بالقوه سه تا چهار مرحله شناسایی‌شده کووید 19 عبارتست از:

1- تکثیر ویروس همراه با علائم خفیف (مرحله عفونت اولیه)؛

2- تحریک ایمنی سازگار و پیشرفت علائم تنفسی (فاز ریوی)

3- فاز انعقاد بیش‌ازحد و در بعضی موارد التهاب شدید یا آسیب اندام نهایی.

قبل از این پاندمی دو بیماری MERS و SARS مرتبط با کرونا ویروس شناخته‌شده بود که در بیشتر موارد بیماران دارای سیستم ایمنی سالم را آلوده می‌کردند.

در حال حاضر می‌دانیم که ویروس کرونا می‌تواند با تحریک آپوپتوز سلول‌های T مستقیماً ماکروفاژها را آلوده کرده و واکنش ضدویروسی سلول‌های T را مختل کند که این امر درنهایت به اختلال سیستم ایمنی بدن منتهی می شود.

ازنظر تئوری وضعیت سیستم ایمنی عاملی حیاتی در کنترل ویروس است.

پزشکان باید بدانند که آیا مصرف مواد افیونی یا الکل می‌تواند بر پیش‌آگهی بیماران مبتلابه کووید 19 تأثیر بگذارد و این تأثیر ا چه اندازه است.

این اطلاعات با توجه با مصرف گسترده مواد مخدر در آمریکا و دیگر نقاط جهان اهمیت زیادی دارند.

کووید 19 و اختلال مصرف مواد افیونی دو سیندمیکی هستند که سلامت جامعه را به‌شدت تهدید می‌کنند.

بعضی از مقالات به‌طور ویژه روی مواد افیونی و کووید 19 تمرکز کرده‌اند و بیشتر به تجویز مواد اپیوئیدی، دسترسی به این مواد و ملاحظات سم‌شناسی توجه دارند.

مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد در طول پاندمی کرونا میزان مرگ‌ومیر مبتلایان به کووید 19 که از مواد افیونی استفاده می‌کرده‌اند افزایش‌یافته است.

برای مثال وانگ و همکارانش نشان دادند مبتلایان به اختلال مصرف مواد به‌ویژه مصرف مواد افیونی بیشتر در معرض ابتلا به کرونا قرار دارد و نتیجه ابتلا به ویروس در این افراد بدتر و وخیم‌تر است.

سرکوب سیستم ایمنی در مبتلایان به اختلال مصرف مواد اپیوئیدی سال‌ها موردبررسی قرارگرفته است.

بعضی از یافته‌های تحقیقاتی از افزایش وقوع عفونت در این افراد حکایت دارد.

بر اساس مطالعات قبلی مواد اپیوئیدی تأثیر پیچیده‌ای بر سیستم ایمنی بدن دارند.

به نظر می‌رسد بعضی از این مواد مثل مورفین و فنتانیل با سرکوب سیستم ایمنی خطر ابتلا به ذات‌الریه را افزایش می‌دهند.

موادی مانند بوپرنورفین و اکسی کدون باعث افزایش پاسخ ایمنی می‌شوند.

این احتمال وجود دارد که مصرف کوتاه‌مدت یا موقت بعضی از مواد اپیوئیدی در دوزهای پایین سلول‌های ایمنی و دفاعی بدن را تحریک کند.

بااین‌حال ازنظر بالینی کاملاً مشخص است که مبتلایان به اختلال مصرف مواد افیونی بیشتر در معرض عفونت و به‌خصوص بیمارهای تنفسی هستند.

این ارتباط پیچیده نه‌تنها به مواد افیونی بلکه به مدت‌زمان مصرف این مواد بستگی دارد.

ما در این مقاله قصد داریم فعل‌وانفعالات بالقوه سیستم ایمنی با مواد افیونی را در مبتلایان به کووید 19 بررسی کنیم.

تأثیر مواد اپیوئیدی بر سیستم ایمنی می‌تواند اثرات درمانی را در درمان بیماری کووید -19 تشدید و تقویت کند.

مدت‌زمان استفاده از این مواد بر پتانسیل درمانی آن ها مؤثر است.

یک مطالعه آزمایشگاهی سیستماتیک نشان داد که مواد افیونی مانند مورفین سیستم ایمنی سلولی و پاسخ به عفونت باکتریال را سرکوب می‌کنند؛ مطالعات اپیدمیولوژیک این نتیجه‌گیری را تائید می‌کنند.

از طرف دیگر کدئین، اکسی کدون، دیامورفین و متادون تأثیر زیادی بر سیستم ایمنی ندارند.

مطالعه دیگری نشان داد که مورفین باعث القای آپوپتوز سلول‌های ایمنی، آتروفی تیموس و طحال و مهار تکثیر لنفوسیت های B و T می شود.

سایر مطالعات حاکی از این است که تریاک عامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی است و با مهار مهاجرت مغز استخوان باعث کاهش فعالیت لکوسیت ها می شود.

می توان با تزریق نالتروکسول این اثر را جبران کرد.

تحقیقات آزمایشگاهی و مدل‌های حیوانی نتوانسته‌اند شواهدی قطعی در مورد تأثیر مواد افیونی بر سیستم ایمنی بدن انسان ارائه کنند.

اگرچه هیچ شواهد بالینی مستقیمی در زمینه تأثیر مخرب مواد مخدر وجود ندارد، مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد این مواد در سرکوب سیستم ایمنی و تشدید عفونت در بیماری‌های تنفسی نقش دارند.

آذرنگ و همکارانش در یک مطالعه موردی در سال 2007 نشان دادند که مواد مخدر باعث کاهش واکنش میتوژنیک لنفوسیتها می شود.

وانگ و همکارانش نیز در سال 2008 خاطرنشان کردند مواد مخدری مانند مورفین با کاهش ماکروفاژها، نوتروفیل ها، سلول‌های T سیتوتوکسیک غیراختصاصی، سلول‌های کشنده طبیعی و سلول‌های دندریتیک، اولین خط دفاعی بدن در برابر باکتری‌ها را مختل می‌کند و بنابراین خطر ابتلا به عفونت‌های باکتریایی را افزایش می‌دهد.

بر اساس برخی مطالعات انجام‌شده داروهای خاصی که به‌عنوان آگونیست گیرنده μ عمل می‌کنند باعث سرکوب سیستم ایمنی می‌شوند اما آنتاگونیست ها عملکرد سیستم ایمنی را افزایش می‌دهند.

سال‌هاست که محققان تصور می‌کنند تأثیر مخدرها بر سیستم ایمنی از طریق فعالیت مستقیم روی خود سلول ایمنی یا از طریق محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) یا ترکیبی از هر دو مکانیسم انجام می شود.

مطالعه‌ای نشان داد mRNA گیرنده مخدر (به‌استثنای NOP (گیرنده نوسیسپتین/ اورفانین که به نالوکسان حساس نیست)) در سلول‌های ایمنی یافت نمی‌شود.

به‌علاوه شواهد فعال‌سازی HPA کافی نیست و به بعضی گونه‌ها وابسته است.

به‌طورکلی می توان گفت مصرف مواد مخدر در درازمدت با دوز بالا عملکرد سیستم ایمنی را سرکوب کرده و پیش‌آگهی فاز اندامی کووید 19 را بدتر می‌کند و این مسئله باعث آسیب اندوتلیوم آلوئول های ریوی و عفونت ذات‌الریه باکتریایی می شود.

مواد مخدر بر سیستم تنفسی نیز مؤثرند و بسیاری از مبتلایان به اختلال مصرف مواد مخدر که این مواد را به‌صورت استنشاقی مصرف می‌کنند بیشتر در معرض عفونت‌هایی مثل SARS-COV2 هستند. به‌علاوه به‌خوبی می‌دانیم که مواد مخدر باعث کاهش تهویه، کاهش حساسیت و پاسخگویی مراکز تنفسی مدولا به هیپوکسی و هایپرکاپنیا و وخیم‌تر شدن فاز تنفسی کووید 19 می شود.

علاوه بر این مبتلایان به اختلال مصرف مخدرها به خاطر عوامل اقتصادی- اجتماعی متنوعی مانند عدم دسترسی به خدمات درمانی و حمایتی، بی‌ثباتی مسکن، وضعیت نامناسب بهداشتی و مصرف گروهی مواد مخدر فاصله اجتماعی یا سایر اقدامات پیشگیرانه را رعایت نمی‌کنند.

درنتیجه این افراد بیشتر مستعد ابتلا به SARS-COV2 هستند؛ بنابراین لازم است تحقیقات بیشتری در مورد شرایط اقتصادی- اجتماعی افزایش‌دهنده ریسک عفونت و سرکوب سیستم ایمنی انجام شود.

باوجوداینکه شاید سرکوب سیستم ایمنی به خاطر مصرف مخدرها ورود ویروس‌ها به بدن را تسهیل کرده و اثرات نامطلوبی داشته باشد، مطالعات اخیر نشان می‌دهد بروز سندرم طوفان آبشار التهابی و سیتوکین در بعضی از مراحل بیماری ممکن است پیش‌آگهی این بیماران را بدتر کند.

بر همین اساس طوفان سیتوکین در شدیدترین موارد ابتلا به کووید 19 ثبت‌شده است.

مقادیر زیاد سایتوکین هایی مثل IL-2، IL-7، IL-، 10 و TNF-α در سرم مبتلایان به موارد شدید کرونا دیده‌شده است.

این احتمال وجود دارد که سندرم بیش التهابی منجر به نارسایی چند اندام و نهایتاً مرگ شود؛

بنابراین سرکوب سیستم ایمنی که روند التهابی را کاهش می‌دهد می‌تواند در بعضی موارد نقش محافظتی داشته باشد.

مطالعات قبلی نشان می‌دهد جینوس کینازها (جک) نقش حیاتی در سیگنالینگ سیتوکین دارند پس مهار فعالیت جک یک استراتژی امیدوارکننده برای سرکوب سیستم ایمنی است.

بر اساس گزارشات موجود مهارکننده‌های جک مانند باریسیتینیب بر التهاب و ورود ویروسی سلولی تأثیر می‌گذارد و با مهار اینترلوکین ها همراه است.

به‌علاوه گفته می شود مصرف حاد مواد مخدری مانند مورفین مانع اتصال SARS-COV2 به گیرنده های آنژیوتانسین II شده و اینترلوکین را سرکوب می‌کند.

این محققان پا را فراتر گذشته و حتی به نقش محافظتی این مواد مخدر در برابر کرونا اشاره دارند.

با تمام این‌ها هنوز تأثیر دقیق مصرف مزمن مواد مخدر بر میزان آنژیوتانسین II و اینترلوکین به‌خوبی مشخص نیست.

آنچه معلوم است این است که مبتلایان به اختلال مصرف مواد مخدر بیش از دیگران در معرض ابتلا به موارد شدید کرونا هستند.

علیرغم همپوشانی قابل‌توجه بین مراحل مختلف ابتلا به کووید 19 در بیماران، تأثیر مواد مخدر و درمان‌های پیشنهادی در هر مرحله متفاوت است.

به‌عنوان‌مثال مصرف داروهای ضدویروسی اگر در مراحل اولیه انجام شود برای محدود کردن شیوع ویروس مؤثر است اما داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی مانند توسیلیزوماب نقش مفیدی در درمان مبتلایان به پنومونی کووید 19 و افزایش IL-6 دارند؛

به‌علاوه استفاده از آنتی اینترلوکین 1 یا کورتیکواستروئیدها در مرحله دوم و سوم مفید است.

به نظر می‌رسد مصرف درازمدت مواد مخدر مختلف تأثیرات متفاوتی بر سرکوب سیستم ایمنی و تعدیل ترشح سیتوکین دارد.

برحسب نوع ماده مخدر و مدت‌زمان مصرف، ممکن است مبتلایان به اختلال مصرف مواد در مراحل مختلف بیماری کرونا به نحو متفاوتی به عفونت SARS-COV2 پاسخ دهند. ازنظر بالینی این احتمال وجود دارد که اختلال مصرف مواد مخدر عوارض و شدت بیماری را افزایش دهد یا طوفان‌های سیتوکینی را تعدیل نموده و مفید باشد.

بااین‌حال شواهد اپیدمیولوژیکی موجود از احتمال زیاد ابتلای مصرف‌کنندگان مواد مخدر به کرونا حکایت دارد و شدت بیماری و عوارض جانبی در این افراد بیشتر است.

در حال حاضر نمی‌توان گفت آیا بیماری‌های همراه یا تأثیر ایمونولوژیکی مواد مخدر باعث ایجاد موارد شدید کرونا می شود یا خیر.

ما معتقدیم حتی با کنترل شرایط اقتصادی – اجتماعی، بیماران مبتلابه اختلال استفاده از مواد به دلیل تأثیر فیزیولوژیکی و ایمنی‌شناختی این مواد وضعیت بدتری خواهند داشت.

همان‌طور که قبلاً گفته شد مطالعه انجام‌شده روی مصرف‌کنندگان مواد مخدر نشان می‌دهد که اپیوئیدی ها به‌طور مداوم باعث سرکوب سیستم ایمنی، اختلال شدید ایمنی سلولی و آسیب ژنتیکی به سلول‌های T می‌شوند.

علاوه براین درمان مبتلایان به مصرف مواد مخدر با داروهایی مثل بوپرنورفین، متادون، نالترکسون ممکن است پاسخ ایمنی را تنظیم کند.

به‌عنوان‌مثال سرکوب سیستم ایمنی در این افراد با درمان طولانی با متادون به حالت طبیعی برمی‌گردد.

بر اساس نتایج یک آزمایش بالینی تصادفی متادون و آگونیست های partial mu مانند بوپرنورفین می‌توانند سیستم ایمنی مصرف‌کنندگان هروئین را فعال کنند.

مطالعه‌ای که در زمینه مخاطرات و پیامدهای کووید 19 در مبتلایان به سوءمصرف مواد (SUD) انجام شد نشان داد داروهای مصرفی برای درمان اختلال مصرف مواد افیونی (OUD) هیچ تأثیر قابل‌توجهی بر ریسک ابتلا به کرونا ندارند.

به‌علاوه در طول پاندمی، عدم دسترسی به دتوکس و درمان‌های ترکیبی همراه با قرنطینه‌های طولانی‌مدت، فرد را در برابر عود و مصرف بیش‌ازحد مواد مخدر آسیب‌پذیر می‌سازد.

نتیجه‌گیری

مصرف درازمدت مواد مخدر با دوز بالا می‌تواند علاوه بر سرکوب عملکرد سیستم ایمنی بر پیش‌آگهی بیماری کرونا تأثیرگذار باشد.

محققان معتقدند سرکوب سیستم ایمنی در طی عفونت کووید 19 نقش محافظتی دارد.

بایستی مطالعات بالینی به بررسی جوانب مختلف استفاده از مواد مخدر و پیش آگهی مبتلایان به اختلال سوءمصرف مواد که مبتلابه کرونا نیز هستند بپردازند.

به‌منظور رفع بی‌عدالتی‌ها لازم است سیاست‌های نوآورانه‌ای در حیطه بهداشت عمومی موردبحث، ارزیابی و اجرا قرار گیرد.

به‌علاوه کسانی که به لحاظ درمانی مدت طولانی از مواد مخدر استفاده می‌کنند یا مبتلایان به سوءمصرف این مواد باید به‌عنوان یک گروه آسیب‌پذیر به‌دقت تحت بررسی قرار گیرند.