غلظت خون بالا چیست؟ علائم، علت و درمان

غلظت خون اصطلاحی رایج برای افزایش گلبول‌های قرمز خون است که در آزمایش شمارش کامل خون (CBC) با بالا بودن هموگلوبین و هماتوکریت دیده می‌شود. خون غلیظ‌تر کندتر در رگ‌ها جریان پیدا می‌کند و وقتی افزایش شدید باشد یا از بیماری مغز استخوان ناشی شود، احتمال تشکیل لخته را آشکارا بالا می‌برد.

غلظت خون چیست؟

غلظت خون یعنی بالا بودن هموگلوبین و هماتوکریت در آزمایش خون، که نشان می‌دهد سهم گلبول‌های قرمز نسبت به پلاسما (بخش مایع خون) از حد طبیعی بیشتر شده است. نام پزشکی آن اریتروسیتوز یا پلی‌سیتمی (پلی‌سایتمی) است و ممکن است از کم‌آبی، کمبود مزمن اکسیژن یا بیماری مغز استخوان ناشی شود.

غلظت خون با چربی خون (کلسترول و تری‌گلیسرید) فرق دارد و با اختلال انعقادی هم یکی نیست، چون در اختلال انعقادی خود سیستم انعقادی خون بیش از حد یا کمتر از حد فعال است. داروهایی که مردم به آن‌ها «رقیق‌کننده خون» می‌گویند نیز در واقع ضدانعقاد یا ضدپلاکت‌اند و هماتوکریت را پایین نمی‌آورند.

غلظت خون در آزمایش چگونه مشخص می‌شود؟

غلظت خون در آزمایش شمارش کامل خون (CBC) با دو عدد هموگلوبین و هماتوکریت مشخص می‌شود و تعداد گلبول‌های قرمز (RBC) به‌تنهایی معیار آن نیست. هموگلوبین پروتئین حامل اکسیژن در گلبول قرمز است و هماتوکریت نشان می‌دهد چند درصد از حجم خون را گلبول‌های قرمز پر کرده‌اند؛ مثلا هماتوکریت ۵۰ درصد یعنی نیمی از حجم نمونه را گلبول قرمز تشکیل می‌دهد.

در ایران، RBC بالا همراه با MCV پایین (میانگین حجم هر گلبول) و هموگلوبین طبیعی یا پایین معمولا نشانه تالاسمی مینور (ناقل ژن تالاسمی) است و در دسته غلظت خون قرار نمی‌گیرد، چون در این حالت هموگلوبین و هماتوکریت بالا نیستند. در تالاسمی مینور بدن گلبول‌های کوچک‌تر ولی بیشتری می‌سازد؛ اما اگر RBC بالا با کمبود آهن (فریتین پایین) همراه باشد، بررسی پزشکی لازم است، چون ممکن است پلی‌سیتمی ورای پنهان در کار باشد.

ویسکوزیته خون (میزان چسبناکی آن) در آزمایش‌های معمول مستقیما سنجیده نمی‌شود و پزشک غلظت را از روی هماتوکریت ارزیابی می‌کند. عدد MCHC هم با اینکه واژه «غلظت» در نام فارسی آن آمده، مقدار هموگلوبین در هر واحد حجم گلبول‌های قرمز را نشان می‌دهد و معیار غلظت خون نیست.

غلظت خون در زنان و مردان باید چند باشد؟

در بزرگسالان، هماتوکریت طبیعی در مردان حدود ۴۱ تا ۵۰ درصد و در زنان حدود ۳۶ تا ۴۴ درصد است. هموگلوبین طبیعی هم در مردان حدود ۱۳٫۵ تا ۱۷٫۵ و در زنان حدود ۱۲ تا ۱۵٫۵ گرم در دسی‌لیتر است. محدوده دقیق در هر آزمایشگاه کمی فرق می‌کند و ساکنان مناطق مرتفع به‌طور طبیعی عدد بالاتری دارند.

سازمان جهانی بهداشت در معیارهای سال ۲۰۱۶، هموگلوبین بالاتر از ۱۶٫۵ در مردان و ۱۶ در زنان، یا هماتوکریت بالاتر از ۴۹ درصد در مردان و ۴۸ درصد در زنان را یکی از شرط‌های اصلی تشخیص پلی‌سیتمی ورا می‌داند. این سازمان مرزها را عمدا نزدیک یا حتی پایین‌تر از حد بالای طبیعی انتخاب کرده است تا موارد پنهان بیماری از قلم نیفتند؛ بنابراین عددی در حد بالای طبیعی به‌تنهایی پلی‌سیتمی ورا نیست و همراه با جهش JAK2، سطح اریتروپویتین و یافته‌های دیگر تفسیر می‌شود.

یک جواب مرزی هم به‌تنهایی برای تشخیص کافی نیست. کم‌آبی، اسهال و استفراغ عدد را موقتا بالا می‌برند، ولی سیگار و قلیان تا وقتی ادامه دارند هماتوکریت را بالا نگه می‌دارند و عدد چند هفته تا چند ماه پس از ترک پایین می‌آید؛ به همین دلیل پزشک آزمایش مرزی را معمولا در شرایط آب‌رسانی مناسب و با در نظر گرفتن مصرف دخانیات تکرار می‌کند.

غلظت خون پایین نشانه چیست؟

غلظت خون پایین، یعنی هموگلوبین و هماتوکریت کمتر از حد طبیعی، معمولا نشانه کم‌خونی است و مشکلی جدا از غلظت خون بالا به شمار می‌رود. شایع‌ترین علت آن کمبود آهن ناشی از خونریزی قاعدگی شدید، خونریزی پنهان گوارشی یا تغذیه ناکافی است و کمبود ویتامین B12، بیماری مزمن کلیه و تالاسمی از علت‌های دیگر آن به شمار می‌روند.

علائم غلظت خون چیست؟

غلظت خون در بسیاری از افراد هیچ علامتی ندارد و فقط در یک آزمایش معمولی کشف می‌شود. وقتی علامتی پیدا شود، از کندی جریان خون در رگ‌های کوچک یا، در پلی‌سیتمی ورا، از خود بیماری مغز استخوان ناشی می‌شود:

• خستگی و کاهش توان شایع‌ترین شکایت است و به‌ویژه در پلی‌سیتمی ورا دیده می‌شود.
• خارش بعد از حمام یا دوش آب گرم از شایع‌ترین و مشخص‌ترین علائم پلی‌سیتمی ورا است.
• سردرد، سرگیجه و وزوز گوش هم شایع‌اند و با کندی جریان خون در مغز ارتباط دارند.
• تاری دید یا دیدن نقطه‌های نورانی ممکن است گاه‌به‌گاه رخ دهد.
• سرخی چهره، کف دست و لب‌ها به دلیل پرخونی رگ‌های پوست دیده می‌شود.
• احساس پری یا درد در بالا و سمت چپ شکم ممکن است از بزرگ شدن طحال باشد که در پلی‌سیتمی ورا شایع است.
• تعریق شبانه، کاهش وزن و حمله نقرس هم در نوع اولیه رخ می‌دهد.

غلظت خون و گزگز دست و پا

غلظت خون ممکن است گزگز، بی‌حسی یا سوزش دست و پا ایجاد کند، اما گزگز به‌تنهایی نشانه قابل اعتمادی برای غلظت خون نیست. در پلی‌سیتمی ورا، جریان کند خون و فعال شدن پلاکت‌ها در رگ‌های بسیار کوچک ممکن است به سوزش، گرما و سرخی انگشتان دست و پا بینجامد و این حالت اغلب با داروی ضدپلاکتی که متخصص خون تجویز می‌کند بهتر می‌شود.

علت‌های رایج‌تر گزگز، مانند کمبود ویتامین B12، نوروپاتی دیابتی (آسیب عصب در دیابت) و سندرم تونل کارپال (فشار روی عصب مچ دست)، جداگانه بررسی می‌شوند. گزگز ناگهانی یک سمت بدن همراه با ضعف، نشانه احتمالی سکته مغزی است و بررسی اورژانسی لازم دارد.

علت غلظت خون چیست؟

غلظت خون بالا بیشتر نشانه کم‌آبی بدن، کمبود مزمن اکسیژن، سیگار یا اثر برخی داروها و هورمون‌هاست و کمتر از بیماری خود مغز استخوان ناشی می‌شود. پزشکان علت‌ها را در سه گروه نسبی، ثانویه و اولیه دسته‌بندی می‌کنند.

غلظت خون نسبی: در این نوع تعداد واقعی گلبول‌های قرمز طبیعی است، ولی چون مایع خون کم شده، درصد آن‌ها بالا به نظر می‌رسد. شکل حاد آن در کم‌آبی بدن، اسهال و استفراغ یا سوختگی وسیع پیش می‌آید و با جبران مایعات برطرف می‌شود. شکل مزمن آن بیشتر در افراد سیگاری، دارای اضافه‌وزن یا فشار خون بالا، مصرف‌کنندگان الکل و داروهای ادرارآور (دیورتیک) دیده می‌شود و با نوشیدن آب اصلاح نمی‌شود.

غلظت خون ثانویه

غلظت خون ثانویه یعنی مغز استخوان سالم است، اما در پاسخ به یک محرک، که بیشتر هورمون اریتروپویتین (EPO) است، گلبول قرمز بیشتری می‌سازد. کلیه‌ها این هورمون را هنگام کمبود اکسیژن ترشح می‌کنند؛ به همین دلیل هر عاملی که اکسیژن خون را مدت‌ها پایین نگه دارد یا مغز استخوان را از راه هورمون و دارو تحریک کند، به غلظت خون ثانویه می‌انجامد:

• سیگار و قلیان: مونوکسید کربن دود جای اکسیژن را روی هموگلوبین می‌گیرد و بدن این کمبود را با ساختن گلبول بیشتر جبران می‌کند.
• بیماری‌های مزمن ریه: بیماری انسداد مزمن ریوی و بیماری‌های مشابه، اکسیژن خون را به‌طور پایدار پایین نگه می‌دارند.
• آپنه خواب: قطع مکرر تنفس در خواب، سطح اکسیژن را هر شب بارها پایین می‌آورد.
• بیماری‌های مادرزادی سیانوتیک قلب: در این بیماری‌ها بخشی از خون کم‌اکسیژن بدون عبور از ریه به بدن می‌رسد و لب‌ها کبود دیده می‌شوند.
• زندگی در ارتفاع بالا: هوای رقیق بدن را به تولید گلبول بیشتر وادار می‌کند.
• تستوسترون، استروئیدهای آنابولیک و اریتروپویتین: آمپول تستوسترون، استروئیدهای بدنسازی و تزریق اریتروپویتین، چه برای درمان و چه به‌عنوان دوپینگ، تولید گلبول قرمز را مستقیما تحریک می‌کنند.
• داروهای گروه گلیفلوزین (مهارکننده‌های SGLT2): این داروهای دیابت، نارسایی قلبی و بیماری مزمن کلیه معمولا هماتوکریت را اندکی بالا می‌برند و این افزایش دلیلی برای قطع دارو بدون نظر پزشک معالج نیست.
• برخی تومورها و کیست‌های کلیه و کبد: این ضایعات گاهی خودشان اریتروپویتین ترشح می‌کنند؛ پس از پیوند کلیه هم گاهی غلظت خون دیده می‌شود.

غلظت خون و سرطان

غلظت خون در بیشتر افراد سرطان نیست، اما دو ارتباط واقعی با سرطان دارد. ارتباط اصلی پلی‌سیتمی ورا است که سرطانی مزمن و کندرشد از گروه نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو (بیماری‌هایی که مغز استخوان در آن‌ها بیش از حد سلول خونی می‌سازد) به شمار می‌رود.

در پلی‌سیتمی ورا، مغز استخوان بدون نیاز به اریتروپویتین گلبول قرمز تولید می‌کند و اغلب پلاکت‌ها و گلبول‌های سفید هم بالا می‌روند. این بیماری سیری آهسته دارد و بسیاری از بیماران با درمان منظم سال‌های طولانی زندگی می‌کنند، هرچند در درازمدت درصد کمی از آن‌ها به میلوفیبروز (جایگزینی مغز استخوان با بافت فیبری) یا لوسمی حاد می‌رسند.

ارتباط دوم، تومورهای ترشح‌کننده اریتروپویتین است؛ سرطان کلیه و سرطان کبد گاهی این هورمون را می‌سازند و به همین دلیل سونوگرافی شکم بخشی از بررسی غلظت خون بی‌علت است.

غلظت خون ژنتیکی

غلظت خون ارثی نادر است و پلی‌سیتمی ورا، با اینکه با یک جهش ژنی همراه است، معمولا از والدین به ارث نمی‌رسد. جهش ژن JAK2، که در بیش از ۹۵ درصد مبتلایان به پلی‌سیتمی ورا دیده می‌شود، در طول زندگی و فقط در سلول‌های مغز استخوان ایجاد می‌شود؛ یعنی جهشی اکتسابی است و به فرزندان منتقل نمی‌شود.

شکل‌های واقعا ارثی، مانند جهش گیرنده اریتروپویتین یا هموگلوبین‌هایی که اکسیژن را بیش از حد محکم نگه می‌دارند، بسیار کمیاب‌اند و معمولا در سنین پایین و با سابقه خانوادگی کشف می‌شوند.

غلظت خون چه زمانی خطرناک است؟

غلظت خون وقتی خطرناک می‌شود که به لخته‌شدن خون یا، در پلی‌سیتمی ورا با پلاکت بسیار بالا، به خونریزی بینجامد. خطر لخته بیش از همه در پلی‌سیتمی ورا و هماتوکریت‌های بسیار بالا، مثلا در مصرف تستوسترون، دیده می‌شود و با سن بالای ۶۰ سال، سابقه لخته، سیگار، فشار خون بالا و دیابت کنترل‌نشده بیشتر می‌شود. در غلظت خون نسبی و ثانویه، بخش بزرگی از خطر به خود علت، مانند سیگار یا بیماری ریه، برمی‌گردد.

• لخته در سرخرگ‌های مغز و قلب به سکته مغزی یا سکته قلبی منجر می‌شود.
• لخته در سیاهرگ‌های عمقی پا (ترومبوز ورید عمقی) ممکن است جدا شود و با رسیدن به ریه، آمبولی ریه ایجاد کند.
• لخته در سیاهرگ‌های کبد و روده در پلی‌سیتمی ورا بیش از دیگران رخ می‌دهد و با درد شکم همراه است.
• خون‌دماغ و خونریزی لثه در پلی‌سیتمی ورا با پلاکت بسیار بالا دیده می‌شود، چون پلاکت‌های زیاد یکی از پروتئین‌های لازم برای بند آمدن خون (فاکتور فون ویلبراند) را از گردش خارج می‌کنند.

غلظت خون خطرناک چند است؟

هیچ عدد واحدی برای همه خطرناک نیست، اما هماتوکریتی که در آزمایش‌های تکراری حدود دو ماه بالاتر از ۵۲ درصد در مردان یا ۴۸ درصد در زنان بماند، بررسی پزشکی لازم دارد و هماتوکریت نزدیک به ۶۰ درصد یا هر نشانه لخته و کندی جریان خون، مراجعه فوری را ضروری می‌کند. این مرز از راهنمای انجمن هماتولوژی بریتانیا است، ولی هر عدد پایدار بالاتر از حد طبیعی آزمایشگاه هم ارزش پیگیری دارد.

عدد ۴۵ درصد فقط هدف درمان در پلی‌سیتمی ورای تشخیص‌داده‌شده است؛ یعنی در این بیماری هماتوکریت را با درمان زیر ۴۵ درصد نگه می‌دارند، چون بالاتر از آن خطر لخته آشکارا بیشتر می‌شود، اما این عدد مرز خطر برای افراد دیگر نیست. در مردانی که تستوسترون مصرف می‌کنند، راهنماهای غدد درون‌ریز هماتوکریت بالاتر از ۵۴ درصد را مرز قطع موقت دارو می‌دانند.

اگر هماتوکریت بالا با خارش بعد از حمام، سرخی پایدار چهره، بزرگی طحال یا افزایش هم‌زمان پلاکت و گلبول سفید همراه باشد، ارجاع به متخصص خون لازم است.

غلظت خون چگونه تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص غلظت خون با تکرار آزمایش CBC شروع می‌شود و سپس پزشک علت آن را جست‌وجو می‌کند. هدف اصلی این مرحله جدا کردن پلی‌سیتمی ورا از علت‌های ثانویه و نسبی است، چون درمان این گروه‌ها متفاوت است.

• تکرار CBC در شرایط آب‌رسانی مناسب، پایدار بودن افزایش را نشان می‌دهد و MCV، پلاکت و گلبول سفید هم در همین آزمایش بررسی می‌شوند.
• سطح اریتروپویتین (EPO) در پلی‌سیتمی ورا معمولا پایین است، در حالی که در علت‌های ثانویه طبیعی یا بالاست.
• آزمایش جهش JAK2 روی نمونه خون انجام می‌شود و مثبت بودن آن همراه با هموگلوبین بالا، پلی‌سیتمی ورا را بسیار محتمل می‌کند. منفی بودن جهش شایع V617F، وقتی شک زیاد است (مثلا با EPO پایین)، بیماری را رد نمی‌کند؛ در این حالت آزمایش اگزون ۱۲ همین ژن انجام می‌شود و متخصص خون نتیجه را تفسیر می‌کند.
• پالس اکسیمتری (سنجش اکسیژن خون با دستگاه کوچکی روی انگشت) کمبود اکسیژن ناشی از بیماری ریه یا قلب را نشان می‌دهد و در صورت نیاز با گاز خون شریانی تکمیل می‌شود.
• مطالعه خواب (پلی‌سومنوگرافی) وقتی لازم می‌شود که خروپف، قطع تنفس در خواب یا خواب‌آلودگی روزانه وجود داشته باشد.
• سونوگرافی شکم اندازه طحال را می‌سنجد و کلیه و کبد را از نظر تومور یا کیست بررسی می‌کند.
• نمونه‌برداری از مغز استخوان در برخی بیماران برای تأیید پلی‌سیتمی ورا یا تعیین شدت آن انجام می‌شود.

کمبود آهن ممکن است پلی‌سیتمی ورا را پنهان کند، چون مغز استخوان همچنان گلبول زیادی می‌سازد، ولی کمبود آهن هر گلبول را کوچک و کم‌هموگلوبین می‌کند. در نتیجه RBC بالاست، اما هموگلوبین و هماتوکریت طبیعی به نظر می‌رسند و فریتین (شاخص ذخیره آهن) و MCV این حالت را آشکار می‌کنند.

درمان غلظت خون چگونه است؟

درمان غلظت خون به علت آن بستگی دارد؛ هدف، رفع عامل زمینه‌ای و در پلی‌سیتمی ورا پیشگیری از لخته است. در شکل حاد نوع نسبی، نوشیدن مایعات کافی یا محلول خوراکی ORS معمولا کافی است و سرم وریدی فقط در کم‌آبی قابل توجه و به تشخیص پزشک لازم می‌شود. شکل مزمن آن با ترک سیگار، کاهش مصرف الکل، کاهش وزن، کنترل فشار خون و بازبینی یا تعویض داروی ادرارآور بهتر می‌شود.

در نوع ثانویه، درمان اصلی حذف عامل تحریک‌کننده است. ترک سیگار و قلیان، درمان آپنه خواب با دستگاه CPAP (دستگاهی که با فشار ملایم هوا راه تنفس را در خواب باز نگه می‌دارد)، اکسیژن‌درمانی در بیماری مزمن ریه و قطع یا کاهش تستوسترون زیر نظر پزشک، هماتوکریت را به‌تدریج پایین می‌آورند. خون‌گیری در این گروه فقط در موارد انتخاب‌شده انجام می‌شود، چون بخشی از گلبول‌های اضافه برای جبران کمبود اکسیژن لازم است و شواهدی از کاهش خطر لخته با آن در این گروه وجود ندارد.

در پلی‌سیتمی ورا، درمان زیر نظر متخصص خون انجام می‌شود و سه پایه دارد:

• خون‌گیری درمانی (فلبوتومی): در مرکز درمانی و طبق برنامه‌ای که بر اساس هماتوکریت تنظیم می‌شود، هر بار مقدار مشخصی خون از سیاهرگ خارج می‌کنند تا هماتوکریت به زیر ۴۵ درصد برسد و در همان حد بماند؛ این خون برای تزریق به بیماران دیگر به کار نمی‌رود.
• داروی ضدپلاکت: پس از قطعی شدن تشخیص، متخصص معمولا آسپرین را تجویز می‌کند تا پلاکت‌ها کمتر به هم بچسبند و پیش از شروع آن، در پلاکت بسیار بالا کمبود فاکتور فون ویلبراند را بررسی می‌کند.
• داروهای کاهنده سلول‌های خون (سیتوردوکتیو): این داروها تولید سلول در مغز استخوان را کم می‌کنند و در بیماران پرخطر (بالای ۶۰ سال یا با سابقه لخته)، نیاز زیاد به خون‌گیری یا تحمل نکردن آن، بزرگی علامت‌دار یا پیشرونده طحال، بالا ماندن گلبول سفید، پلاکت بسیار بالا و علائم کنترل‌نشده به کار می‌روند. در برخی بیماران کم‌خطر هم اینترفرون گزینه‌ای پذیرفته است و داروهای مهارکننده JAK برای مقاومت به درمان خط اول یا تحمل نکردن آن تجویز می‌شوند.

مصرف خودسرانه آسپرین برای «رقیق کردن خون» توصیه نمی‌شود. آسپرین هماتوکریت را پایین نمی‌آورد، در غلظت خون نسبی و ثانویه درمان معمول نیست و به‌ویژه در پلاکت بسیار بالا خطر خونریزی را بیشتر می‌کند.

اهدای خون جایگزین خون‌گیری درمانی نیست. مبتلایان به پلی‌سیتمی ورا معمولا به‌عنوان اهداکننده پذیرفته نمی‌شوند و در نوع ثانویه هم پذیرش اهداکننده تابع ضوابط سازمان انتقال خون است و تضمینی ندارد.

نکته: مصرف قرص آهن در پلی‌سیتمی ورا بدون دستور پزشک توصیه نمی‌شود. خون‌گیری‌های مکرر ذخیره آهن را عمدا پایین نگه می‌دارند تا تولید گلبول قرمز کند شود و مکمل آهن این اثر را خنثی می‌کند.

پیشگیری و مراقبت در غلظت خون

پلی‌سیتمی ورا قابل پیشگیری نیست، اما بیشتر علت‌های نسبی و ثانویه غلظت خون قابل پیشگیری یا کنترل‌اند.

• نوشیدن آب کافی در هوای گرم، هنگام ورزش و در اسهال و استفراغ از شکل حاد غلظت نسبی جلوگیری می‌کند.
• در افراد سیگاری، ترک سیگار و قلیان مؤثرترین اقدام برای پایین آوردن هماتوکریت است. قلیان هم به دلیل سوختن زغال، مقدار زیادی مونوکسید کربن وارد بدن می‌کند و هماتوکریت را بالا می‌برد.
• خروپف شدید و خواب‌آلودگی روزانه ارزش بررسی دارند، چون درمان آپنه خواب هم غلظت خون و هم فشار خون را بهبود می‌دهد.
• مصرف تستوسترون و استروئیدهای آنابولیک بدون نسخه خطرناک است و افرادی که با تجویز پزشک تستوسترون می‌گیرند، به CBC دوره‌ای نیاز دارند.
• کنترل وزن، فشار خون، قند و چربی خون، کاهش مصرف الکل و فعالیت بدنی منظم خطر آپنه خواب و لخته را کم می‌کند.

مبتلایان به پلی‌سیتمی ورا لازم است آزمایش‌ها را طبق برنامه متخصص تکرار کنند تا هماتوکریت در محدوده هدف بماند. در سفرهای طولانی، راه رفتن کوتاه هر چند ساعت و نوشیدن آب کافی خطر ترومبوز ورید عمقی را کم می‌کند و پیش از هر جراحی یا کشیدن دندان هم لازم است پزشک از بیماری و مصرف داروی ضدپلاکت باخبر باشد.

بارداری در پلی‌سیتمی ورا پرخطر است و لازم است از پیش با متخصص خون و متخصص زنان برنامه‌ریزی شود. برخی داروهای کاهنده سلول و مهارکننده‌های JAK در بارداری مصرف نمی‌شوند و در این دوره معمولا اینترفرون جای آن‌ها را می‌گیرد؛ به همین دلیل افرادی که این داروها را مصرف می‌کنند، به روش مطمئن پیشگیری از بارداری نیاز دارند. رقیق شدن طبیعی خون در بارداری هم ممکن است بالا بودن هموگلوبین و هماتوکریت را پنهان کند.

پرسش‌های متداول